…………………………………………..…………                                			Brzesko, dnia ……………………..............
Imię i nazwisko

……………….……..……………………………...
Adres

………………………….………………………….
Numer PESEL/ REGON

										Starosta Brzeski
ul. Głowackiego 51
32-800 Brzesko

	Wnoszę o wydanie dodatkowej tablicy samochodowej do oznaczenia bagażnika, zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu marki ............................................... 
o numerze rejestracyjnym .............................. Format tablicy:
•	 podłużna
•	 kwadratowa
Oświadczam, że dodatkową tablicę rejestracyjną będę umieszczał na bagażniku, co do którego będę posiadał prawo dysponowania.

                                                                                      ________________________________________________
                                                                                                                                                               (podpis wnioskodawcy)