WNIOSEK	
...........................................................................		...........................................................................
(miejscowość, data)	
...........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)			
			
...........................................................................			
...........................................................................
(adres właściciela)1)		...........................................................................
(nazwa organu rejestrującego)	
			
...........................................................................
(nr PESEL lub REGON1), 2)) / data urodzenia3)	.........................................................................
(miejscowość)	
Wnoszę o rejestrację − czasową rejestrację w celu ...............................................................................
− wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:	
1.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie ..............................................................................................................	
2.	marka, typ, model ..................................................................................................................................	
3.	rok produkcji .........................................................................................................................................	
4.	numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy
.................................................................................................................................................................	
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny.......................................................................................................	
6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia 5) .........................................................
    Data nabycia/zbycia 4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu ................................................................	
Do wniosku załączam następujące dokumenty:	
1.	................................................................................................................................................................	
2.	................................................................................................................................................................	
3.	................................................................................................................................................................	
4.	................................................................................................................................................................	
5.	................................................................................................................................................................	
6.	................................................................................................................................................................	
7. …………………………………………………………………………………………………………
	
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu 6) : .............................
Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: Tak/Nie6)
Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego: Tak/Nie⁷	
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

                                                                                                       …......................................................
                                                                                                                                (podpis właściciela)

1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu nie będącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dni 31 grudnia 2019r. 
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych.
7) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego zgodnie z art. 73 ust. 1a ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. – Prawo o ruchu Drogowym. 	
____________________________________________________________________________
Wnoszę o wydanie tablic o następującym formacie:
□ 2 podłużne (dotyczy samochodów osobowych, ciężarowych, ciągników samochodowych i autobusów),
□ 1 podłużna i 1 kwadratowa (dotyczy samochodów osobowych, ciężarowych, ciągników samochodowych i autobusów),
□ 1 podłużna lub □ 1 kwadratowa (dotyczy przyczep, ciągników rolniczych),
____________________________________________________________________________
Wnoszę o przesłanie stałego dowodu rejestracyjnego na koszt odbiorcy na adres:
………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….……
____________________________________________________________________________
Pojazd posiada:
1.	rodzaj paliwa podstawowego: □ ON,   □ benzyna
2.	rodzaj paliwa alternatywnego: ………………………..

Kolor pojazdu: ………………………………………………………….

___________________________________________________________________________________
Oświadczenia:

Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2277) posiadacz jest obowiązany zawrzeć umowę ubezpieczenia OC najpóźniej w dniu rejestracji pojazdu (nie dotyczy pojazdów historycznych). Zobowiązuje się do przedłożenia dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia OC w dniu odbioru dowodu rejestracyjnego pojazdu.

Oświadczam, że w pojeździe są zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablic rejestracyjnych jednorzędowych zmniejszonych.

                                                                       .….…………………………………………………………
					                                      (Tel. Komórkowy/ adres e-mail) *

                                                                      ………………………………………………………………
					                                             (data i podpis właściciela)

* Wypełnić w razie żądania przesłania powiadomienia SMS/e-mail o gotowym do odbioru druku dowodu rejestracyjnego.